diagnostic précoce du dysfonctionnement rénal SDMA

 

1-L’insuffisance rénale chronique est une pathologie fréquente chez le chat

Savez-vous que 40 à 50 % de chats de plus de dix ans souffrent d’insuffisance rénale chronique (IRC) ? C’est une des causes principales de décès chez les chats domestiques âgés.

Le rein est constitué de plusieurs centaines de milliers de néphrons (400 000 chez le chat). Ces structures, en forme d’entonnoir, ont pour rôles :

• Filtrer le sang et éliminer les déchets, les toxines, les sels minéraux qui sont en trop.
• Réabsorber les fluides

Chez un jeune chat sain (exempt de malformations), tous les néphrons ne sont pas utilisés directement pour assurer ces fonctions. Une partie est mise en réserve. Avec l’âge ou pour différentes causes, un pourcentage de néphrons ne sera plus fonctionnel. Les néphrons « mis en réserve » prendront alors le relais.

Mais ce stock de néphrons n’est pas infini et lorsqu’il sera épuisé, les signes d’insuffisance rénale chronique s’installeront progressivement au fur et à mesure des dégâts occasionnés aux reins (destruction des néphrons).

À 66 % des néphrons détruits, la filtration du sang et la réabsorption de l’eau seront moins efficaces. Le chat commencera à s’intoxiquer et à se déshydrater.

2-Quelles sont les causes de détériorations des néphrons ?

 

L’hygiène et le mode de vie du chat déterminent le niveau de destruction des néphrons. Les principales causes sont :

1. Âge

Au fil des années, une fibrose (tissu cicatriciel) envahit progressivement les reins et est responsable d’un taux de destruction de néphrons.

2. Alimentation

Le chat sauvage mange des proies et puise plus de 70 % de ses besoins en eau avec son alimentation. Les félins sont connus pour ne pas être de grands buveurs d’eau. C’est le régime alimentaire qui va apporter en grande partie leurs besoins en eau. 

Le chat domestique a vu son mode alimentaire changer avec l’arrivée des croquettes (5 à 7 % d’humidité). Les reins de chats nourris exclusivement avec une alimentation sèche peuvent être soumis à un stress continu. Assurer que ces chats boivent suffisamment n’est pas toujours évident. Pour ceux, dont leur besoin hydrique n’est pas assouvi complètement, une légère déshydratation chronique peut être responsable d’une destruction de néphrons.

La qualité des protéines joue aussi un rôle important dans ce « stress rénal ». La plupart des croquettes bon marché contiennent des protéines de mauvaise qualité, difficiles à digérer et à transformer. Elles peuvent fatiguer les reins et être responsables d’un taux de destruction de néphrons.

3. Maladies infectieuses

Des maladies telles que la leucose féline, le FIV (sida du chat) ou la PIF ( la péritonite infectieuse féline) peuvent provoquer d’importantes lésions rénales

4. Un épisode d’insuffisance rénale aiguë (IRA)

      Une inflammation, une intoxication,une infection à l’origine d’une insuffisance rénale aiguë peut occasionner des lésions des tissus rénaux avec destruction de néphrons.

5. Certaines maladies métaboliques:

         Diabète : le taux de sucre élevé dans le sang est responsable de lésions des petits vaisseaux au niveau des glomérules (microangiopathie). Il va s’installer progressivement une sclérose des glomérules avec destruction de néphrons.

         Hyperthyroïdie : les médicaments donnés pour ce type de pathologie ont des effets néphrotoxiques et doivent être utilisés sous contrôle de paramètres rénaux. 

6. Hypertension artérielle :

Une hypertension artérielle provoque un épaississement des parois des artérioles au niveau du néphron. Cela engendre une diminution de l’apport sanguin avec deux conséquences :

• Une diminution du débit de la filtration sanguine (rein moins efficace)
• Tissu rénal (glomérule) moins bien vascularisé, progressivement il s’installe une destruction des néphrons par sclérose (dépôt de collagène dans les différentes structures du rein)  

7. Obstruction des voies urinaires (calculs):

• Un calcul au niveau du rein, de l’uretère, de l’urètre
• Un kyste rénal
• Un hématome à la suite d’un traumatisme abdominal
• Une tumeur (Lymphome)

Ils peuvent être une cause d’obstruction des voies urinaires. Cela occasionne des lésions avec destruction de néphrons.

8. Dysfonctionnement du système immunitaire:

Les dépôts de complexes antigène-anticorps peuvent provoquer des lésions irréversibles au niveau des glomérules. Ce type de réaction immunitaire peut se voir à la suite de n’importe quelles infections ou maladies immunitaires. La recherche a souligné qu’il existe un lien entre la vaccination (typhus, coryza) et l’inflammation rénale à médiation immunitaire. C’est pourquoi il est conseillé de ne pas survacciner son chat et d’évaluer à chaque fois l’intérêt d’un vaccin.

9. Certains médicaments:

Certains antibiotiques tels que les polymyxines, les aminosides (gentamicine, néomycine, streptomycine,) sont connus pour être toxiques pour les reins. Ils doivent être utilisés avec prudence par voie générale et contre-indiqués pour les animaux IRC.

Les AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien) sont également connus pour leur toxicité rénale.

10. Toxiques :

• Une intoxication aux métaux lourds (Plomb, mercure, cadmium) provoque des lésions rénales irréversibles.
• Une intoxication à l’éthylène glycol (Antigel) peut aussi occasionner des lésions irréversibles au niveau des reins.
• Une intoxication à la mélamine

11. Lors d’une mauvaise irrigation sanguine du rein

• Une hémorragie sévère
• Une pathologie cardiaque
• Une déshydratation importante

Sont responsables d’une moins bonne irrigation des tissus rénaux et de destructions de néphrons par hypoxie.

12. Maladies héréditaires :

Maladie polykystique des reins (PKD) : maladie héréditaire avec présence progressive de kystes remplis de liquide envahissant le tissu rénal. Fréquente chez les persans, le PKD provoque une insuffisance rénale chronique (destruction de néphrons).

 Dysplasie rénale : malformation congénitale au niveau des néphrons. Ceux-ci ne se développent pas et n’assurent pas leur fonction d’épuration (filtration). Si cette malformation touche un grand % de néphrons, le chat ne vivra pas longtemps.

  L’Amyloïdose rénale : maladie génétique avec dépôt d’amyloïde provoquant une sclérose des tissus rénaux (néphrons). Ces plaques d’amyloïde sont responsables de la maladie d’Alzheimer chez l’être humain. Cette pathologie provoque une IRC irréversible et se rencontre principalement chez l’Abyssin, le Somali, le Siamois et l’Oriental.

3-Les fonctions du rein et les signes cliniques de son insuffisance

Le rein est un organe essentiel avec des fonctions vitales pour l’organisme

• Rôles des reins

• Purificateur

            Le rein, en filtrant le sang, élimine les déchets toxiques de l’organisme (urée, créatinine, l’acide urique). Il va cependant maintenir des substances bénéfiques comme les protéines sériques.

• Régulateur

            Eau : par un jeu de réabsorption-excrétion, le rein maintient l’équilibre hydrique de l’organisme. Il maintient la quantité d’eau nécessaire.

             Sels minéraux : Il maintient aussi les taux de sels minéraux nécessaires à l’organisme comme le potassium, le phosphore ou le sodium. Les excès de sels minéraux sont évacués avec l’urine.

             pH du sang : L’équilibre acido-basique du sang est régulé par le rein qui va éliminer les acides en excès provenant de l’alimentation.

• Producteur d’hormones, enzymes et vitamine

Érythropoïétine : hormone sécrétée par le rein, elle agit au niveau de la moelle osseuse pour produire les globules rouges nécessaires à l’organisme. C’est la fameuse EPO bien connue dans le monde des dopages sportifs (EPO artificielle).

Rénine-angiotensine : enzymes indispensables pour la régulation de la pression artérielle de l’organisme. Je vous ai déjà parlé du rôle du système rénine-angiotensine-aldostérone dans l’article consacré au Semintra.

Calcitriol: produit par le rein, c’est la forme active de la vitamine D qui permet l’absorption du calcium au niveau intestinal. Il joue un rôle dans la fixation du calcium au niveau des os. Il limite la perte des ions calcium dans les urines (réabsorption au niveau des néphrons).

• Symptômes d’IRC

Lors d’une insuffisance rénale chronique, beaucoup d’organes du corps sont affectés. Les signes cliniques d’une IRC sont nombreux et varient d’un chat à l’autre. Ils peuvent apparaître progressivement ou subitement. Les principaux symptômes sont :

• Manque d’appétit
• PU/PD : c’est-à-dire polyurie (miction augmente) et polydipsie (augmentation de la soif). Le chat IRC va boire plus et uriner plus pour tenter de chasser les déchets de l’organisme qui s’accumulent.
• Amaigrissement
• Léthargie-dépression : l’accumulation des toxiques (urée, acidose métabolique) est responsable de cet état.
• Vomissement-nausées-diarrhée : L’urée n’est plus éliminée efficacement par les reins et s’accumule dans le sang. L’azotémie est responsable de ces symptômes digestifs. Quand ce taux atteint un degré élevé, il y a apparition d’ulcères buccaux, gastriques avec une haleine fétide caractéristique.
• Anémie — faiblesse : l’érythropoïétine n’étant plus suffisamment produite, la moelle osseuse ne produit plus assez de globules rouges. Une anémie s’installe progressivement avec comme conséquences : fatigue générale, essoufflement et atteintes cardiaques.
• Hypertension artérielle : le système rénine-angiotensine est perturbé en cas IRC, entraînant une augmentation de la pression artérielle. Cette augmentation peut entraîner une cécité (perte de la vision).
• Hypocalcémie- hyperphosphatémie : L’absorption du calcium est perturbée, ce qui entraîne une hypocalcémie. Cette diminution de calcium dans le sang va stimuler une hormone (la parathormone) qui va essayer de contrecarrer cette baisse en puisant le calcium dans les os. Une fragilisation des os (risque de fracture) s’installe. La régulation du phosphore est aussi déréglée en cas d’IRC, on note une augmentation du phosphore dans le sang. Le phosphore en excès peut se lier au calcium pour former des calcifications dans les vaisseaux sanguins. Ces calcifications peuvent être à l’origine de graves complications cardio-vasculaires.
• Hyperkaliémie (trop de potassium) : l’élimination du potassium ne se fait plus correctement. L’excès de potassium est responsable de troubles du rythme cardiaque (arythmie) pouvant provoquer une mort par arrêt cardiaque. 

Ces symptômes ne s’installent que lorsque les reins sont détruits à plus de 66 % ! Avant ce taux, le rein a une remarquable capacité de compensation qui masque cliniquement l’installation de cette insuffisance chronique.

4-Comment diagnostique-t-on une insuffisance rénale chronique ?

Les symptômes de l’IRC ne sont pas spécifiques et se rencontrent dans beaucoup d’autres pathologies. C’est la raison pour laquelle un diagnostic précis est utile.  

On a différentes méthodes de diagnostic :

1. Mesure du Débit de la filtration glomérulaire (DFG):

C’est la mesure d’un volume de plasma (exprimé en ml) que les reins sont capables de débarrasser d’une substance par minute. On a une valeur exprimée en ml/minute/kg. C’est la définition de la clairance plasmatique.

C’est la méthode la plus fiable pour évaluer la capacité de filtration du glomérule. Elle permet de détecter des lésions précoces au niveau rénal.

Mais c’est une méthode qui demande beaucoup de technicité, coûteuse et qui n’est pratiquement jamais proposée en pratique vétérinaire.

Exemple de méthode qui utilise la clairance plasmatique d’un marqueur (créatinine exogène) :

L’animal doit être hospitalisé toute une journée, être à jeun depuis 24 h, juste l’accès libre à l’eau. Il est pesé très précisément le matin même de l’hospitalisation. On met en place un cathéter intraveineux avec une prise de sang immédiate (T0). On injecte par IV un marqueur (exemple : la créatinine exogène) et ensuite 5 prises de sang minimum (T+10, +60, +120, +300, +600 min) pour doser le marqueur dans le sang. Ensuite on réalise une courbe et le calcul de la capacité du rein à éliminer le marqueur par une méthode manuelle assez complexe ou par un petit logiciel.

Comme je vous l’ai précisé plus haut, il existe un autre test (test SDMA) accessible et moins cher qui permet aussi de faire des diagnostics de lésions précoces des reins.

2. Analyses d’urine

L’examen de l’urine peut donner des informations sur l’état des reins, du métabolisme et de l’équilibre hydrique.

• Une protéinurie (présence anormale de protéines) indique un problème de filtration (lésions de néphrons).
• Densité urinaire : c’est la mesure de la concentration de solutés. Cette mesure permet de vérifier si les reins sont capables de concentrer et/ou diluer les urines. Elle permet donc de vérifier si le rein fait sa fonction de régulation hydrique. La densité urinaire se mesure avec un réfractomètre. En cas d’IRC, l’urine aura une densité faible, car les reins n’ont plus la capacité de concentrer les urines ( diluées). Chez le chat IRC, la densité urinaire est inférieure à 1.035 

Ce sont les deux paramètres les plus significatifs d’un dysfonctionnement rénal au niveau des urines.

3. Analyses sanguines

Dans un bilan sanguin de paramètres rénaux, on dose :

• Créatinine :

Elle provient de la dégradation des protéines (créatine) au niveau musculaire. Elle est filtrée librement et éliminée dans les urines. Le taux de créatinine dans le sang dépend de la masse musculaire, de l’activité musculaire et de l’alimentation en viande rouge. Une augmentation de la créatinine dans le sang traduit une détérioration de néphrons. Mais il faut plus de 70 % de néphrons détruits pour que la dose de créatinine dans le sang dépasse les valeurs normales. C’est donc un dosage de diagnostic relativement tardif d’IRC. Les valeurs normales de créatinine dans le sang pour un chat varient de 0 à 16 mg/L.

• Urée :

Elle vient de la dégradation des protéines et synthétisée à partir de l’ammoniaque au niveau du foie. Comme pour la créatinine, son augmentation dans le sang peut traduire une insuffisance rénale par défaut de filtration. Mais l’urée n’est pas un biomarqueur spécifique de l’insuffisance rénale. Sa concentration sanguine peut varier en fonction du régime alimentaire, de certaines pathologies (ulcères gastro-intestinaux, déshydratation, insuffisance cardiaque, shunt hépatique, insuffisance hépatique, infections, anorexie) et d’administration de médicaments (tétracyclines, corticoïdes, anabolisants). C’est la raison pour laquelle, dans son interprétation pour une insuffisance rénale, il faut toujours l’associer aux valeurs de la créatinine et à la densité urinaire. L’animal doit être à jeun d’au moins 12 h. À nouveau, c’est un test de diagnostic tardif d’IRC. Les valeurs normales de l’urée sanguine (azotémie) chez un chat sont entre 0,2 à 0,5 g/L.

• SDMA : le dosage dans le sang du SDMA (diméthylarginine symétrique) est une avancée dans le diagnostic précoce de l’insuffisance rénale chronique. Ce biomarqueur peut être mesuré chez votre vétérinaire lors d’un bilan sanguin. Les avantages et les modalités de ce test vous sont expliqués plus loin dans l’article.
• Cystatine C : protéine qui est filtrée au niveau des glomérules, réabsorbée et assimilée au niveau des néphrons (tube proximal). On ne la trouve pratiquement pas dans les urines sauf en cas de lésions des néphrons. Son augmentation dans le sang indique également une insuffisance rénale. Biomarqueur fiable pour un diagnostic précoce d’IRC, il n’est pas disponible actuellement en médecine vétérinaire.
• Numération sanguine: pour mettre en évidence une anémie (trop peu de globules rouges) par défaut d’érythropoïétine.         

Un bilan sanguin annuel est conseillé pour les chats adultes et pour les chats seniors (plus de 8 ans), un bilan tous les 6 mois. Ce bilan sanguin sera accompagné d’une analyse d’urine !

4. Échographie-Radiographie-Scanner

Une échographie ou une radiographie abdominale, un scanner peuvent identifier des lésions rénales responsables d’IRC (calculs, tumeurs, lésions de vaisseaux sanguins, inflammations…).

5-Traiter une insuffisance rénale chronique

Le traitement d’une IRC repose sur 4 principes :

1. Retarder l’évolution de la maladie
2. Maintenir une qualité de vie du chat
3. Gérer le niveau de l’urée dans le sang
4. Assurer un environnement le moins stressant possible pour le chat

Comme solutions thérapeutiques, on a :

• Une alimentation adaptée: avec des protéines de qualité, une quantité réduite en sodium et phosphore. L’accès à l’eau doit être garanti en permanence.
• Assurer une bonne hydratation: pour lutter contre la déshydratation, l’anorexie, les vomissements dus à l’accumulation de l’urée dans le sang. Au besoin, hospitalisation du chat pour perfusion en intraveineuse. Une fois stabilisée, retour au domicile avec gestion de la thérapeutique liquidienne par le propriétaire (injection en sous-cutanée)
• Médicaments: contre l’hypertension, contre la protéinurie, pour la régulation du phosphore, des vitamines, lutte contre l’anémie, des antioxydants, des probiotiques…

Je ne vais pas trop détailler ce chapitre consacré au traitement d’IRC afin de rester dans le cadre de cet article axé sur le test SDMA. La partie traitement d’un chat IRC fera le sujet d’un autre article de ce blog.

Si vous êtes toujours là, à me lire… et bien félicitation pour votre motivation ??.

6-Difficulté d’un diagnostic précoce d’une IRC

Déceler le plus tôt possible une insuffisance rénale est véritablement un challenge pour la médecine vétérinaire. Pourquoi ?

Les symptômes de l’IRC ne sont pas spécifiques, on les rencontre dans de nombreuses pathologies. Quand ils sont présents, les lésions rénales sont déjà importantes (plus de 70 % des néphrons détruits).

Quand les paramètres sanguins classiques (urée, créatinine) ont des valeurs élevées, on est face là aussi à un diagnostic tardif de l’IRC.

Depuis quelques années (2016), les vétérinaires peuvent proposer un test sanguin qui permet de faire un diagnostic plus précoce de l’IRC. C’est ce fameux test SDMA élaboré par la société IDEXX.

7-LE TEST SDMA : test sanguin pour un diagnostic précoce d’IRC

 

Définition de SDMA

La SDMA (diméthylarginine symétrique) est un acide aminé excrété exclusivement par le rein. Ce biomarqueur permet une mesure fiable du taux de filtration rénale. Dès qu’il y aura une perturbation de la filtration glomérulaire, la SDMA augmentera dans le sang. Et contrairement à la créatinine, cette augmentation se fera dès qu’il y aura 25 % de néphrons détruits.

Dans le sang, sa valeur normale va jusqu’à 14 µg/dl.

Particularités et avantages du test SDMA

• Ce test permet un diagnostic précoce de l’insuffisance rénale et constitue une meilleure mesure de la fonction rénale que la créatinine. D’après une étude, l’apparition d’un dysfonctionnement rénal est identifiée 17 mois plus tôt par rapport au test classique utilisant la créatinine.
• Le dosage de SDMA n’est pas perturbé par la perte musculaire (amaigrissement) contrairement à la créatinine. Ses valeurs sont plus fiables pour évaluer les fonctions rénales de chats atteints de perte de poids comme lors de cas d’hyperthyroïdie.
• En dosant régulièrement la SDMA, on peut surveiller l’état du rein, adapter la posologie des médicaments et les modalités d’une anesthésie générale.

Test SDMA chez votre vétérinaire 

Test mis au point par IDEXX en 2015, le vétérinaire peut le proposer au sein de sa clinique dans un bilan de routine pour chat ou de surveillance des fonctions rénales. En fonction des résultats, il prendra une série de mesures (examens complémentaires, alimentation adaptée, médicaments…).

En tant que propriétaire de chat, je vous conseille d’en discuter avec votre vétérinaire lors d’une consultation. Le dosage de SDMA se doit de faire partie d’un bilan sanguin de chat adulte !

Classification des différents stades de l’IRC en fonction du test SDMA

La société IRIS, créé en 1998, permet aux vétérinaires mondiaux d’échanger leurs connaissances pour mieux comprendre les maladies du rein chez les animaux de compagnie. Cette société est administrée par une quinzaine de vétérinaires et organise régulièrement des congrès sur le thème de la néphrologie vétérinaire.

Elle aide les vétérinaires à mieux diagnostiquer les pathologies rénales en leur donnant des outils. Si je vous parle d’IRIS (International Renal Interest Society) dans le cadre de cet article sur la SDMA, c’est parce qu’elle a établi un tableau de stades de l’IRC en fonction des résultats de la créatinine, de l’urée et de la SDMA.

Stade I : chat présentant une réduction de la fonction rénale sans symptômes visibles, avec des valeurs SDMA légèrement supérieures à la normale (> 14 µg) mais valeurs normales pour l’urée et créatinine.

Conseils : mettre sous un régime diététique adapté, eau à volonté et surveillance tous les 6 mois des paramètres

Stade II : chat avec symptômes d’IRC, une valeur SDMA supérieure ou égale à 25 µg, créatinine et urée légèrement ou modérément supérieurs à la normale.

 Conseils :

• Alimentation spécifique et eau à volonté
• Diminuer l’apport en phosphore (si taux phosphore élevé, donner des chélateurs)
• Donner de l’oméga 3
• Donner du calcitriol
• Surveiller le potassium dans le sang, si carence,donnez du gluconate de potassium
• Traiter l’hypertension au besoin
• Médicament pour le SRAA (IECA ou SEMINTRA)
• Surveillance des paramètres tous les 3 mois pour suivre l’évolution.

Stade III : chat avec graves symptômes d’IRC, valeur SDMA de 25 à 45 µg, une urémie modérée (1 à 1,5) et un taux de créatinine de 25 à 44 mg/L.

Conseils :

• Mêmes conseils que pour le stade II
• Si besoin est, hospitalisation pour mettre en place une thérapeutique liquidienne (réhydratation)
• Médicaments contre les symptômes digestifs (antiacide, anti-vomissement, protecteur de l’estomac, stimulant de l’appétit)
• En cas d’anémie, traiter avec des stimulants de la production de globules rouges (darbépoétine)

Stade IV : chat en très mauvais état, une valeur SDMA supérieure à 45 µg, une urée élevée (supérieur à 1,8) et une créatinine supérieure à 50 mg/L. On a un tableau clinique d’un chat hyperurémique avec un pronostic réservé.

Conseils :

• Mêmes conseils que pour le stade III, hospitalisation immédiate.
• Dialyse (si disponible) pour diminuer en urgence l’urée sanguine.
• Mis sous perfusion pour réhydrater, avec traitements contre les effets toxiques de l’urée. Équilibrer les électrolytes.
• Si l’animal ne mange pas, pose de sonde naso-gastrique pour nourrir l’animal

Remarque : avant de définir un stade d’IRC, il faut toujours confronter ces chiffres avec les symptômes présents, le dosage des protéines dans les urines et la mesure de la tension artérielle. L’intérêt de cet interpretation est de réduire le risque d’une sous-estimation d’une insuffisance rénale.

8-Conclusion sur le test SDMA

Ce test permet un diagnostic précoce d’une insuffisance rénale ( stade 1) et peut prolonger la vie de votre chat en ayant pris tôt des mesures préventives. Je vous encourage encore d’en discuter avec votre vétérinaire et de le demander dans un bilan de routine pour tout chat adulte.